울산손해사정의 산재사건 복합부위통증증후군(CRPS)사례

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안녕하세요 저는 신체손해사정사 이상화사무소 소장/변호사 장성운 로펌 손해배상팀장을 맡고 있는 울산 손해사정사 이상화라고 한다.

이미 글에서는 교통사고와 복합부위통증증후군(CRPS)에 대한 소송 사례를 소개했는데요.이번에는 산재사건과 복합부위통증증후군이라는 주제로 글을 쓸 준비를 했습니다.교통사고에서의 가장 중요한 쟁점이 교통사고와의 인과관계에 관한 부분이라면, 산재 사건에 있어서 가장 중요한 쟁점은 복합부위통증후군의 진단 규정을 충족하고 있는지 여부입니다.저는 복합부위통증증후군이라는 희귀한 병에 대해 모두 산재사건과 교통사고 모두 소송을 진행했는데요.당신의 무나쁘지 않고 힘들었던 소송 기억 때문일까요.아니면 의뢰인이 그 병으로 고생했기 때문일까요! 이건 소송을 마친 지 몇 년이 지났지만 아직도 기억이 생생해요. 최근 부터 시작합니다.

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의뢰인은 울산 소재 00중소기업 소속 근로자로 근무 중 쓰러져 지역에서 철판 모서리에 부딪히는 산업재해 사고로 인해 좌측 슬관절부 내측 반월상연골파열, 우측 슬관절부 내측 반월상연골손상, 좌측 슬관절부 내측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골측연골이를 위해 척추자극에 의한 척추자극술이 필요하다는 소견이 존재하였고, 그 외에도 이대병원 전체에서도 확진하였다.시 추가 상병 신청을 하기에 이르렀다 일이 나쁜 요양 불승인 행정 소송된 사례입니다.

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교통문재와는 달리 산재문재에서는 복합부위통증증후군 진단기준을 충족하는지가 이 문재의 쟁점입니다. 왜냐하면 통증만으로는 증상의 존재 여부를 객관적으로 확인할 수 없다는 문재가 있어 통증은 환자의 진술에 따라 판단할 수밖에 없다는 한계가 있기 때문입니다.한편 교통문재와 복합부위통증증증후군의 복합부위통증증증후군의 기본적인 내용에 대해 설명하였으나 여기에서는 생략하도록 하겠습니다.아래 블로그를 클릭하시면 crps에 대한 기본적인 정보를 확인하실 수 있습니다.^^

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산재문제에서는 CRPS 진단이 이뤄져야만 요양승인이 가능하고 요양기간도 연장되므로 치료(마약성 진통제, 척수자극기 등의 치료)를 받을 수 있으며 증상의 정도에 따라서는 앞으로 상병보상연금까지 받을 수 있으므로 통증으로 인해 생업활동을 할 수 없는, 즉 노동자의 생존이 걸린 문제이다.그럼 진단의 비결로 어떤 것이 있는지 알아보도록 하겠습니다.

두번째,환자의체육을제한하는유해한문재나원인이존재해야합니다.3지은 통증, 이질, 통각 과민이어야 하며 통증은 원인이 된 사고의 정도에 비례하지 않는다.3 통증이 있는 부위의 부종, 피부의 혈액순환 또는 땀의 분비변화가 있다.3 이 정도의 통증과 장애기를 유발하는 진단명이 있어야 합니다.위의 기준 중 2, 3, 4의 기준을 충족해야 합니다.

그러나 나쁘지는 않으므로 이 기준은 CRPS의 진단명을 1년 이상 충족하고, 2명 이상의 의사에게 CRPS 진단을 받아 질병을 악화시키지 않기 위해 증상 과장, 2차 이득, 정신신체장애 등을 구별하기 위한 정신마소음적 검사를 철저히 실시할 것을 규정하고 있어 번거롭다는 문제점이 있습니다.한편 박동식 한림대 의대 재활의학과 교수는 대빈민국배상의학회의 학술대회 발표논문에서 대한정형외과학회와 대한재활의학회는 CRPS를 장애로 인정하지 않고 있다며 또 통증은 객관적으로 평가할 수 없을 뿐만 아니라 그 증상과 장애가 여명기간 지속된다는 의학적 근거가 부족합니다.

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이 기준은 의학적으로 검증된 진단 기준이 아니라 통증 의학 전문의들 사이에서만 합의된 여응의 기준일 뿐, 실제로 위 기준에 대한 타당성 검증 결과에 따르면 특이도가 당 의무 오전이며, 이를 배상 및 보상의 영역에서 받아들이는 것은 생각할 수 없다(2010이 다만 83913)며 법원은 위의 평가 비결을 부정하고 있습니다.​

기존의 IASP 기준은 매우 애매하고 특이도가 낮으므로, 이 기준으로 진단된 CRPS 환자의 64Percent는 CRPS가 아닐 수 있으며, CRPS와 과잉진단이 가능하며 진단적 유용성에 대한 논란이 많아 2003년도 7개국 35명의 통증의학 전문가들이 모여 새로운 기준을 제시하게 됩니다.

▽감각 기능 이상:(징후)자발통, 기계적 통각 과민, 열성 통각 과민, 심부체성 통각 과민▽혈관성 이상:(징후)혈관 확장, 혈관 수축, 비대칭적인 피부 온도, 피부색 변이▽부종, 발한 이상:(징후)부종. 다한증, 저한증…운동기능 역시 영양상태 변화: (징후)근력약화, 떨림, 근긴장 이상, 협응기능장애, 손발톱변이, 털 증가도 감소, 피부위축, 관절경직, 연부조직의 변이입니다.상용진단기준:증상은세가지이상의범주,징후는두가지이상의범주를채우면됩니다.​

사실 이게 가장 중요해요.​

피부색 변화 피부 온도 저하 부종 피부 건조하거나 심하게 습해진다 피부 결 변화(미끄럽거나 탄력성이 없다) 연부 조직 위축 관절이 딱딱하게 가동 범위가 제한된다 손발톱 변화 체모 성장 변화 방사선 촬영으로 뼈의 영양 변화 골다공증 뼈 주사 검사에서 양성위 11가지 기준 중 동시에 8가지 이상을 충족할 경우 CRPS의 현실성이 있다.상기 11개 기준 중 8개 기준 미만을 충족하는 경우: CRPS가 아니다.로 판단하게 되지만,

AMA5판은 주관적인 증상을 배제하고 객관적인 징후를 기준으로 신체 상태를 판정하였으며, 규범적으로 평가할 때 배상 및 보상 영역에서 필요한 객관성을 그 다음으로 보완할 수 있다는 이유로 법원에서도 이 기준을 사용하고 있으며 근로복지공단에서도 이 기준을 사용하였습니다.의뢰인의 경우, AMA5판을 적용하는 경우에는 복합부위통증증후군 진단규정으로 하나 부족하므로 이 문제 소송이 패소됩니다! 따라서 아래와 같은 원고의 주장을 전개합니다.

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즉, AMA 장애평가법상 CRPS의 진단기준은 장애평가의 비결이기 때문에 매우 엄격한 이유로 근로자의 증상이 극도로 악화되어야 요양승인이 가능하다는 것인데, 장애평가의 비결이 아닌 진단규정을 그렇게 엄격히 해야 할 이유는 없으며, 실제로 CRPS 증상은 조기치료가 매우 중요하다는 것이 널리 알려진 sound에도 불구하고 요양불승인으로 인해 근로자들은 적절한 치료시기를 놓치게 되고, 점점 더 큰 부담이 되어 다시 공단으로 돌아오는 실정이고, 또한 근로자의 치료비를 부담한 채 죽는 치료를 기다릴 수밖에 없는 것에 대해 단지 한시적이고, 효과가 없는 마약성 진통제에 의지하여 일상생활조차 제대로 생활하지 못한 채 스스로를 보호하기 위한 노동자를 보호하고 있다.설치로서의 기능인 노동재해보상보험법의 취지가 퇴색하고 있는 것이 현실입니다.위와 같은 사건에서 현재 미국 의사가 자신의 미국 법정에서도 CRPS를 진단하기 위해 AMA 방식을 채택하지 않고 있으며, 현재 우리자신라의 마취통증의학과 전문의도 CRPS 진단을 위해 AMA 장애평가법의 진단방식이 아닌 세계통증연구학회(IAP) 진단비결·복합부위통증증후군 수정진단기준(2004)醫으로 진단하고 있는 것입니다.결국 AMA 5판은 근로복지공단 실무안내서 상의 CRPS 진단기준에 지나지 않으며, AMA(미국의사협회) 장애평가법상은 CRPS의 국소적인 이다 상징과 방사선학적 징후 11종 중 8종 이상이 충족되어야 하며, (원고는 7개만이 존재할 것이라는 소견) 세계통증연구학회(IAP)의 CRPS 진단기준에 따르면 이다나카 증상이 자신 징후의 4개 범주가 전체로 채워져 CRPS로 진단된다.한편, “공단 자문 의사가 사용하는 진단기준은 AMA 장애기준집 “Table 16-14″에서 이것은 장애자결에 사용되는 것으로 현재 일반적으로 사용되고 있는 것은 AMA 장애기준집 “Table 16-13. Diagnostic Criteria for complex Regional Pain Syndrome”로서, 이것은 세계통증연구학회(IAP)의 진단기준과 동일하다는 것입니다.또한 국내의 모든 마취통증의학과 전문의들은 세계통증연구학회(IAP)의 진단 기준을 사용하고 있는 사실과 원고의 증상에 대한 국내의 모든 대학병원에서는 원고의 증상에 대해 복합부위통증증후군(CRPS)으로 진단된 사실을 참고할 필요가 있다.

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결국 원고의 승소로 끝났습니다.좀 더 정확하게 스토리하면, 원고가 이 사건 소를 취하하는 조건, 즉 화해로서 요양 승인이 된 것이다.원고 승소와 함께 이는 소송이 막바지에 이른 2014년 9월 1일부터 산재 CRPS 진단 기준도 AMA6판으로 변경되었습니다.이는 소송을 통해 CRPS 진단기준을 완화시켰지만 아직도 병원에서 인정받고 있는 진단기준과는 상당한 차이가 있어 실무상 분쟁이 되고 있습니다.그럼, 바뀐 은 어떤 스토리인지 봅시다.

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복합부위통증증후군 수정진단기준 입니다.상적 진단을 위해서는 반드시 아래의 진단 기준을 충족해야 합니다.醫유발되는 이벤트와 일치하지 않는 지속적인 통증이 필요합니다.3 이하의 4가지 카테고리 중 3개에서 최소 1개 이상의 증상이 필요합니다.醫감각이상: 감각과민, 이질, 혈관체육이상: 체온불균형, 피부색변화와 불균형, 발한이상/부종: 부종, 발한변화와 불균형, 체육이상/이영양성변화: 체육가동역감소, 체육부전, 모발, 손발톱, 피부영양성변화醫평가시 아래 4가지 카테고리 중 최소 2가지 이상의 증상이 필요합니다.醫감각이상:바한시로 자극하는 등의 자극에 대해 통각과민, 가벼운 접촉자극, 냉온자극, 심부전압박, 관절체육 등을 통한 이질통의 증거가 필요합니다.2 혈관체육 이상:양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부색 변화와 불균형에 관한 증거가 필요합니다.3발한이상/부종: 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 필요합니다.醫체육기능이상/이영양성 변화;체육가동역 감소, 체육부전, 모발, 손발톱, 피부영양성변화에 대한 증거가 필요합니다.3 다른 진단에서 이러한 증상이 자신의 질환을 자세히 설명해 주는 경우는 진단에서 제외합니다.

참고증상이란 과인이 자각하고 느끼는 주관적 상태. 징후란 과인 혹은 의학 전문가가 객관적으로 보거나 진찰했을 때 보이는 상태를 의미할 것이다.

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제가교통문화재와산재소송을진행하면서주의해야할점을좀요약해봤습니다.우선, CRPS는 문재 직후 3개월 이내에 그 증상 내지 징후가 자신과 타인이 되는 것으로부터, 문재 발생으로부터 수년이 경과하게 되어 이상 신경성 통증을 호소할 경우, 교통사고와의 인과관계 유무를 밝히기 어려운 문재점이 있습니다.따라서 문재에 가까울수록 인과관계는 인정되기 쉬우므로 참고 적극적으로 증상을 알리고 의무기록에 기록되는 노력을 해야 합니다.둘째, 일반적으로 1년 이내에 조절되지 않는 복합부위통증증후군 환자의 통증 지속기간은 반영구적으로 지속될 수 있다는 점을 명심하십시오.셋째, 장애 상념 시 어떤 진단 기준으로 crps를 진단하느냐에 따라 crps로 진단받을 수도, 못할 수도 있다. 또 증상이나 징후도 의사에 따라 다르게 평가되어 문재로 되어 있었습니다.넷째, crps는 신체 상념을 받기 어렵습니다. 주관적인 부분이 많아서인지 상념 의사가 상념을 거부하는 경우가 많습니다.다섯째, crps는 우울증 등 정신장애기와 동시에 오는 경우가 대부분이며, 자살충동 등이 있어서 신경정신과 진료와 병행치료를 해야 합니다.여섯째, 향후 치료비의 규모도 상당히 높은 점이 문재이다.평생 마약성 진동제 주사를 맞아야 하고, 자신의 생존 기간까지 척추 자극기 시술해야 합니다.일곱 번째, 소송 판결 때 일본의 분기율을 적용하는 것이 대부분이었다.증거판례로서는 가해행위와 피해자 측의 요인이 경합하여 손해가 발생하고, 자기 확대된 경우에는 그 피해자 측의 요인이 체질적인 소인 또는 질병의 위험도와 같이 피해자 측의 귀책사유와는 무관하다고 해도 해당 질환의 양태. 정도 등에 비추어 가해자에게 손해의 모든 것을 배상시키는 것이 공평한 이념에 반하는 경우에는 법원은 손해배상액을 정하면서 과실상계법리를 유추 적용하고, 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자 측의 요인을 참작할 수 있다.(대법원 2008, 다1576) 그 자체의 발생 원인이 명확하지 않아 기존의 소인을 고려하는 것인데 상식의사는 CRPS가 같은 부상에서도 극히 일부에서 발현되는 질환이지만 그 환자의 기질적 취향이라고 단정하기 어렵고, 그러한 연구 자신에게 보고도 아직 없다는 것이 핵심이다.또 신체상식의사의 근로능력 상실률 및 장애기간도 신체상식의사의 취향에 따라 제각각이었다. 일관된 장애율이 자신이 없다는 문재점이다.여덟 번째로 보험회사는 원칙적으로 교통문재와의 인과관계를 부정하고 있으며, 소송을 제기하는 경우가 99.9%이다.둘째, 맥브라이드 평가법과 AMA 후유증 평가법에는 노동능력 상실률을 평가하는 항목이 없다는 것이 문재점이다.따라서, 산재 장애 등급, 예를 들면 7급 4항 “신경 계동의 기능 또는 정신 기능에 장애가 남아, 용이한 일 밖에 할 수 없는 사람”에 준용해 평가하는 일도 있습니다.열번째,성형외과에장애의뢰를하면장애가자신없는경향이있습니다.왜냐하면대한성형외과학회는CRPS를장애로인정하지않는다(sound),보험사는성형외과에소견을받아대응합니다. 소송 때도 정형외과에서 신체 상념하면 장애가 없다는 결과도 가끔 자신 있습니다.11번째, 최종 CRPS가 아니라고 진단된 경우, 이미 지출된 진료비는 환자가 지불하는 것입니까? 아래 판례를 참조해 주십시오.피해자가 이미 지출한 비용이 불법행위에 의한 손해인지 아닌지를 판단하는 경우(변론종결 전의 진료비, 개호비 등)에는 실제 지출이 있었는지 여부와 상당 인과관계의 한 요소로서 그 지출의 필요성이 주된 판단 대상이며, 그 지출 시의 신체상태에 대한 결정이 타당하다고 인정되어서는 안 된다.원고에 대하여 된 진료가 의학적으로 필요한 것이었다고 인정되는 경우, 변론종결 전에 지출한 진료비는 손해로 평가될 수 있다.원고에게 CRPS가 발생했다고 인정하기에는 부족하더라도 원고는 통증 및 피부 온도 전이 등의 증상을 호소하고 있으며, 이질 허가가 발한 기능 전이 등의 징후가 있으므로 이들 증상 및 징후를 CRPS가 아닌 다른 질병으로 평가될 경우에는 그 질병에 따른 일실 수입이 자기변론 종결 후의 진료비도 손해로 인정될 여지가 있다.(서울중앙지법 비결원 2010 가단 83913 판결)

이상으로 산재사건과 복합부위통증후군 포스팅 마치겠습니다.1편: 교통사고와 복합부위통증후군에 이어 산업재해사건과 복합부위통증후군에 대한 소송 진행 내용에 대해 설명했습니다.제가 직접 진행한 내용이라 좀 더 자세히 설명하려고 했던건데 그냥 내용이 지루하지 않을까요? 하지만 이 포스팅으로 인해 정보가 필요한 분들에게 좋은 정보가 될 수 있을 것 같습니다.좋은 하루 보내세요^^